こちらの用紙をプリントアウトしてＦＡＸにてお送り下さい。　
ＦＡＸ番号　０４５－７７３－３１３１
デイケアの利用申込書

医療法人　社団　裕徳会
介護老人保健施設　ひとりざわ　施設長殿

介護老人保健施設ひとりざわの通所リハビリを利用したいので次の通り申し込みます。
　　 申し込み日　平成　　　年　　　月　　　日
利用者 被保険者番号









認定有効期間 平成　　　年　　月　　日から 認定結果 要支援
平成　　　年　　月　　日まで 要介護 １・２・３・４・５
フリガナ
　　　		 生年月日 申請中 申請日　
　　月　日
氏名
印 明・大・昭 歳
年　月　　日
住所 〒

 ＴＥＬ
他施設利用状況
希望サービス ・レクリエーション 利用希望日 第１希望　　　月・火・水・木・金
第２希望　　　月・火・水・木・金
第３希望　　　月・火・水・木・金
・機能訓練 利用希望日数 週　　　　　日
・食事
・入浴
・送迎 ＊＊＊＊＊ 内容
身体状況 機能障害の有無 有・無
既往症の有無 有・無
使用薬の有無 有・無
アレルギーの有無 有・無
その他 有・無
かかりつけ医療機関名 医療機関名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
担当医（　　　　　　　　　　　　　）
緊急連絡先 フリガナ
続柄 住所・℡
氏　名


℡
居宅介護支援事業者 自宅周辺の状況
事業者№
自宅〔　　戸建・アパート　　　　　　階〕
　　　〔　　高層住宅　　　　　　　　　階〕
担当者様 玄関までの段差　　　　　　有・無

エレベーター　　　　　　　　有・無
自宅近くに狭い路地　　　　有・無